Fisiopatología de la Aterosclerosis y Pie Diabético - Dr. Cossio Zazueta

Revisión de Conceptos Clave: Fisiopatología de la Aterosclerosis y Pie Diabético

Basado en la ponencia del Dr. Alfonso Cossio Zazueta, Presidente de la Asociación Mexicana de Ancheología y Cirugía Vascular.

El Dr. Alfonso Cossio Zazueta presenta la aterosclerosis como "el principal asesino del mundo", siendo la causa más común de enfermedad arterial periférica y asociada a la mayoría de las muertes a nivel global. Destaca que no es una enfermedad exclusiva de la edad avanzada, sino un proceso que puede iniciar desde la juventud.

En el contexto del pie diabético, un síndrome complejo inducido por hiperglucemia crónica, la aterosclerosis agrava el pronóstico. La enfermedad arterial periférica en diabéticos es más frecuente, multisegmentaria, difusa y de peor pronóstico.

La ponencia profundiza en la aterosclerosis como un proceso inmune e inflamatorio, iniciando con el depósito subendotelial de lípidos (especialmente LDL oxidadas), la migración y transformación de monocitos en células espumosas, y la participación de células musculares lisas.

1. Acúmulo Subendotelial de Lipoproteínas y Oxidación de LDL:

El desequilibrio en el tránsito de lipoproteínas lleva a su acumulación en el espacio subendotelial. Aquí, las LDL se oxidan (un paso crucial) debido a la ausencia de antioxidantes plasmáticos y la acción de enzimas como lipoxigenasas. La LDL oxidada activa el endotelio, volviéndolo quimioatrayente.

2. Respuesta Inflamatoria: Monocitos y Células Espumosas:

El endotelio activado expresa moléculas de adhesión (E-selectinas, VCAM-1, ICAM-1) y quimiocinas (MCP-1) que atraen monocitos y linfocitos. Los monocitos migran al subendotelio y se transforman en macrófagos. Estos internalizan LDL oxidadas mediante receptores barredores, convirtiéndose en células espumosas, contribuyendo al crecimiento de la placa.

3. Participación de Células Musculares Lisas (CML) y Formación de Placa:

Las CML de la túnica media migran al subendotelio, proliferan y sintetizan matriz extracelular, contribuyendo al engrosamiento y fibrosis de la placa. Con el tiempo, procesos como calcificación, necrosis celular y apoptosis llevan a la formación de una placa dura y compleja.

4. El Papel del Shear Stress (Tensión Tangencial):

Las zonas de bajo shear stress (ej. bifurcaciones arteriales) tienen menor velocidad de flujo sanguíneo en contacto con el endotelio. Esto aumenta el tiempo de contacto de las células con el endotelio, magnificando la inflamación y la interiorización de leucocitos, favoreciendo la formación de placas en estas localizaciones.

5. Visión Actual de la Evolución de la Placa:

A diferencia de la visión tradicional de un crecimiento lento y constante, la visión actual es que la aterosclerosis evoluciona en "fases" o "crisis" con periodos de mayor incremento en el acúmulo de lipoproteínas y desarrollo de la placa. Complicaciones agudas como la ruptura o erosión de placa con trombosis oclusiva pueden llevar a eventos isquémicos.

Características Distintivas:

En pacientes diabéticos, la aterosclerosis es "multisegmentaria" y "difusa", afectando múltiples áreas, en contraste con lesiones más "focalizadas" en no diabéticos. El riesgo de enfermedad arterial periférica es de 2 a 4 veces más frecuente en diabéticos tipo 2.

Esclerosis de Mockenberg (Calcificación de la Media):

Es un depósito de calcio específico en la capa media de arterias de pequeño y mediano calibre. Aunque no exclusiva, es más específica y prevalente en diabéticos y pacientes con insuficiencia renal. Es sistémica, temprana y mediada por la proteína morfogénica ósea 2 (BMP2) y fosfato inorgánico.

Calcificación de la Íntima:

Asociada a la placa de ateroma clásica, es más tardía y relacionada con factores de riesgo habituales. Ambas formas de calcificación dificultan el tratamiento quirúrgico y empeoran el pronóstico de la extremidad.

Índice Tobillo Brazo (ITB) en Diabéticos:

El ITB puede estar falsamente elevado (>1.3) en diabéticos con calcificación de la media debido a la rigidez arterial. Esto significa que, a pesar de una posible isquemia severa, el ITB puede no reflejarla, haciéndolo un indicador menos confiable en este subgrupo.

Glicocálix Endotelial:

Es una capa de proteoglicanos y glicoproteínas en la superficie luminal de las células endoteliales. Funciones:

Protege el endotelio.
Detecta y transmite fuerzas mecánicas del flujo (shear stress).
Regula la permeabilidad vascular, incluyendo la "absorción de la lipoproteína al interior del espacio subendotelial".

Si está dañado, hay mayor acúmulo de lipoproteínas en el subendotelio. Mejorar su función es un potencial objetivo terapéutico, "quizás la puerta de entrada a todo el inicio del fenómeno de aterosclerosis".

Microangiopatía Diabética (Debate):

Es el daño a vasos pequeños (capilares, arteriolas) por hiperglucemia crónica, manifestándose en retinopatía y neuropatía. Su impacto directo en la isquemia del pie diabético es debatido:

No se ha encontrado una relación directa clara con la isquemia del pie ni con los resultados del tratamiento de revascularización.
Se postula que podría retrasar la cicatrización.
A veces se le atribuye el "fracaso" de tratamientos de revascularización.

Quiz de Comprensión

Responde brevemente (2-3 oraciones) a cada una de las siguientes preguntas basándote en la información del Dr. Cossio.

¿Por qué el Dr. Cossio Zazueta se refiere a la aterosclerosis como "el principal asesino del mundo"?

Porque es la causa más común de enfermedad arterial periférica y está asociada a la mayoría de las muertes a nivel global, afectando a los vasos arteriales no cardíacos y siendo la base de eventos cardiovasculares mayores.

Según la ponencia, ¿cómo se diferencia la distribución de la aterosclerosis en pacientes diabéticos comparado con no diabéticos?

En pacientes diabéticos, la aterosclerosis tiende a ser multisegmentaria y difusa, afectando múltiples áreas y segmentos más largos de las arterias. En contraste, en no diabéticos, la lesión aterosclerótica es a menudo más focalizada y localizada.

¿Qué es la Esclerosis de Mockenberg y por qué se considera más específica del paciente diabético (aunque no exclusiva)?

La Esclerosis de Mockenberg es un depósito de calcio en la capa media de arterias de pequeño y mediano calibre. Se considera más específica en diabéticos porque, aunque no exclusiva, es una característica más prevalente y severa en estos pacientes, especialmente asociada también a insuficiencia renal.

Explica brevemente el papel de la oxidación de las lipoproteínas LDL en el proceso de formación de la placa de ateroma.

La oxidación de LDL ocurre principalmente en el espacio subendotelial. La LDL oxidada es proinflamatoria, activa el endotelio haciéndolo quimioatrayente, facilita la adhesión y migración de células inflamatorias, y es captada por macrófagos para formar células espumosas, un componente clave de la placa.

Describe la transformación que experimentan los monocitos una vez que migran al espacio subendotelial.

Una vez en el espacio subendotelial, los monocitos se diferencian en macrófagos. Estos macrófagos internalizan activamente las LDL oxidadas a través de receptores barredores, transformándose en células espumosas cargadas de lípidos, que contribuyen al crecimiento de la placa de ateroma.

¿Cómo influye el shear stress (tensión tangencial) en la localización preferencial de las placas de ateroma en ciertas zonas arteriales?

Las zonas de bajo shear stress, como las bifurcaciones arteriales, experimentan un flujo sanguíneo más lento y turbulento. Esto aumenta el tiempo de residencia de las lipoproteínas y células inflamatorias en contacto con el endotelio, favoreciendo la disfunción endotelial, la acumulación de lípidos y la inflamación, promoviendo así la formación de placas.

Menciona una diferencia clave entre la calcificación de la capa íntima y la calcificación de la capa media (Mockenberg) de la arteria.

La calcificación de la capa íntima está asociada directamente a la placa de ateroma, es parte del proceso aterosclerótico clásico y tiende a ser más tardía. La calcificación de la capa media (Mockenberg) es un proceso distinto, afecta la túnica media, es más sistémica, temprana y fuertemente asociada a diabetes e insuficiencia renal, sin estar directamente ligada a la placa luminal.

¿Por qué el Índice Tobillo Brazo (ITB) puede no ser siempre un indicador confiable de isquemia en pacientes diabéticos con calcificación arterial?

En pacientes diabéticos con calcificación de la capa media (Mockenberg), las arterias se vuelven rígidas e incompresibles. Esto puede resultar en valores de ITB falsamente elevados (ej. >1.3), sugiriendo ausencia de enfermedad arterial cuando en realidad puede existir isquemia significativa, ya que la presión medida no reflejaría la presión de perfusión real.

¿Cuál es la visión actual de la evolución de la placa de ateroma, a diferencia de la visión tradicional?

La visión tradicional planteaba un crecimiento lento, lineal y constante de la placa. La visión actual sugiere que la aterosclerosis evoluciona en "fases" o "crisis", con periodos de rápido crecimiento y acumulación de lípidos, alternados con periodos de relativa estabilidad, y con la posibilidad de eventos agudos como ruptura o erosión.

¿Existe un consenso definitivo sobre el impacto de la microangiopatía diabética en la isquemia del pie? Explica brevemente la controversia mencionada.

No existe un consenso definitivo. Aunque la microangiopatía diabética afecta los vasos pequeños y se observa en otras complicaciones como retinopatía y neuropatía, su impacto directo y significativo en la isquemia de la extremidad en el pie diabético sigue siendo un tema de debate. Se postula que podría retrasar la cicatrización, pero no necesariamente ser la causa primaria de la isquemia macrovascular del pie.

Preguntas de Ensayo (Para Reflexión)

Considera y prepara una respuesta detallada para cada una de las siguientes preguntas, utilizando la información de la ponencia:

Analiza en profundidad la aterosclerosis como un proceso inmune e inflamatorio, describiendo las etapas clave desde el acúmulo de lipoproteínas hasta la formación de la placa madura.
Compara y contrasta las teorías históricas sobre la aterosclerosis (Virchow/Rokitansky, Anitschkow, Benditt) con el entendimiento actual, destacando cómo cada una contribuyó a la comprensión de la enfermedad.
Explica el impacto multifacético de la calcificación arterial en el paciente diabético, considerando tanto la esclerosis de Mockenberg como la calcificación de la íntima, sus mecanismos y consecuencias clínicas.
Discute el papel del glicocálix endotelial en la fisiopatología de la aterosclerosis y su potencial como objetivo terapéutico futuro.
Evalúa la relevancia de la microangiopatía diabética en el contexto del pie diabético isquémico, presentando los argumentos a favor y en contra de su impacto significativo en la perfusión de la extremidad.

Glosario de Términos Clave

Aterosclerosis:

Enfermedad inflamatoria crónica de las arterias grandes y medianas caracterizada por el depósito de lípidos, células inflamatorias y tejido fibroso en la capa íntima, formando placas de ateroma.

Pie Diabético:

Síndrome que engloba diversas patologías del pie y tobillo en pacientes con diabetes mellitus, inducidas principalmente por la hiperglucemia crónica, que pueden incluir neuropatía, isquemia y susceptibilidad a infecciones.

Esclerosis de Mockenberg (Calcificación de la Media):

Depósito de calcio específicamente en la capa media (túnica media) de las arterias de pequeño y mediano calibre. Es más común y severa en pacientes diabéticos y con insuficiencia renal.

Oxidación de LDL:

Modificación química de las lipoproteínas LDL que las hace proinflamatorias e inmunogénicas, favoreciendo su captación por los macrófagos. Ocurre principalmente en el subendotelio.

Células Espumosas:

Macrófagos o células musculares lisas que han internalizado grandes cantidades de lípidos oxidados (principalmente LDLox), adquiriendo un aspecto vacuolado o "espumoso". Son un componente central de la placa de ateroma.

Shear Stress (Tensión Tangencial):

Fuerza de fricción ejercida por el flujo sanguíneo sobre la superficie del endotelio. El bajo shear stress en las bifurcaciones arteriales favorece la acumulación de lipoproteínas y la inflamación.

Índice Tobillo Brazo (ITB):

Medición comparativa de la presión arterial sistólica en el tobillo y el brazo, utilizada para evaluar la presencia y severidad de la enfermedad arterial periférica. Un ITB elevado (>1.3) puede indicar rigidez arterial por calcificación y no descarta isquemia.

Glicocálix Endotelial:

Capa de proteoglicanos y glicoproteínas en la superficie luminal de las células endoteliales que protege, detecta y transmite fuerzas mecánicas del flujo sanguíneo, y regula la permeabilidad vascular.

Microangiopatía Diabética:

Daño a los vasos sanguíneos pequeños (capilares, arteriolas, vénulas) causado por la hiperglucemia crónica. Se manifiesta prominentemente en la retinopatía, neuropatía y nefropatía diabéticas.